Luxação Congênita do Quadril – Como é a Cirurgia?

O que é a Luxação Congênita do Quadril?

A Luxação Congênita do Quadril, também conhecida como Displasia do Desenvolvimento do Quadril, é um espectro de doenças que cursam com instabilidades e mal-formações dos quadris na infância.

O quadro clínico pode ser leve, quando os quadris do paciente são estáveis e o paciente possui apenas uma insuficiência de cobertura do quadril. Contudo, alguns casos são mais graves, quando os quadris do paciente podem nascer fora do lugar, ou seja, luxados.

E como é o tratamento da Displasia dos Quadris na infância?

Sabemos que quanto mais cedo for diagnosticada a criança, menos invasivo é o tratamento.

Em suma, o tratamento se resume da seguinte maneira conforme a idade do paciente:

• De 0 a 6 meses de vida: o tratamento é feito sem cirurgia, com o uso do Suspensório de Pavlik. Clique aqui para dicas sobre o uso do suspensório.
• De 6 meses a 18 meses de vida: o tratamento é feito com cirurgia, havendo a possibilidade de ser feita uma cirurgia menos invasiva, que chamamos de redução incruenta dos quadris.
• De 18 meses para frente de vida: A cirurgia a ser realizada é mais invasiva, e a chamamos de redução cruenta dos quadris.

Como é a cirurgia menos invasiva, chamada de Redução Incruenta?

Como exposto acima, esse procedimento é realizado em casos em que o paciente é mais novo, geralmente antes dos 18 meses de vida. Entretanto, não é sempre que conseguimos realizá-lo. O médico precisa avaliar no ato da cirurgia se é possível fazer este tipo de procedimento. Caso não seja possível, deve-se realizar a Redução Cruenta.

Na Redução Incruenta, o médico realiza a colocação do quadril no lugar sem ter que abrir a articulação do quadril. Para isso, precisamos fazer um pequeno corte na virilha para alongar os músculos internos da coxa, chamados de Músculos Adutores. Após o alongamento dos Músculos Adutores, geralmente é possível trazer o quadril para a posição adequada.

Imagem demonstrando o momento do alongamento dos músculos adutores dos quadris. Este procedimento é essencial na realização da Redução Incruenta.

Se o quadril conseguir ser colocado no lugar, é feito um gesso pelve-podálico na Posição Humana. Esta posição parece com a posição que chamamos de “posição da Rã”, semelhante ao posicionamento do Suspensório de Pavlik. O gesso deve ser mantido por um período que gira em torno de 3 meses. Durante este período podem ser necessárias trocas de gesso, e após este período alguns médicos podem optar por usar uma “Órtese de Abdução” por mais alguns meses.

Imagens demonstrando o gesso pelve-podálico na posição humana. Os quadris ficam mais fletidos e abertos, para garantir o posicionamento dos quadris no lugar adequado.

Exemplo de órtese de abdução, que pode ser utilizada após a retirada do gesso por alguns meses, a depender da escolha do cirurgião.

Como é a cirurgia mais invasiva, chamada de Redução Cruenta?

Quando a criança ainda tem os quadris fora do lugar, ou seja, luxados, e já tem mais de 1 ano e meio de vida, o procedimento mais indicado é a Redução Cruenta dos quadris. Neste procedimento, precisamos abrir a articulação do quadril para retirar as interposições de vários elementos que atrapalham a colocação do quadril de volta no lugar.

Imagem exemplificando um quadril luxado, ou seja, fora do lugar. O quadril do lado direito da criança (DIR) está dentro do lugar. Porém, o quadril do lado esquerdo da criança se encontra luxado.

Os passos da cirurgia são os seguintes:

1. Alongamento dos músculos adutores pela virilha (vide primeira figura).
2. Abertura do quadril por uma via anterior, chamada de “incisão de biquíni”. Esta incisão de acesso permite a realização dos próximos passos da cirurgia. Geralmente a cicatriz fica por baixo da roupa íntima.
   
   
   

   Imagem exemplificando o planejamento da “incisão de biquíni”. Esta incisão permite o acesso pela região da frente do quadril, chamada de via anterior, uma das mais utilizadas para este procedimento.

   
   
3. Identificação e afastamento do Nervo Cutâneo Femoral Lateral. Este nervo fica no meio da via, e é responsável pela inervação sensitiva da parte de fora da coxa. Protegê-lo é importante para preservar a sensibilidade na coxa do paciente.
   
   
   

   Imagem demonstrando a dissecção do Nervo Cutâneo Femoral Lateral e seus ramos.

   
   
   
4. Desinserção do músculo reto-femoral da espinha ilíaca ântero-inferior. Este músculo pode ou não ser desinserido durante a realização da cirurgia, cabendo ao cirurgião decidir sobre este passo. Caso opte por este procedimento, deve-se reinserir o músculo ao fim da cirurgia.
5. Realização da tenotomia do músculo ílio-psoas. Este passo é importantíssimo e deve ser realizado em todos os casos. O músculo ílio-psoas está sempre contraturado em pacientes acima de 1 ano e meio de vida, sendo uma barreira importante para a recolocação do quadril no lugar. Este passo também pode ser realizado pela incisão da virilha.
6. Capsulotomia do quadril, ou seja, abrir o revestimento da articulação do quadril.
7. Após acessar a articulação do quadril, o médico deve identificar uma estrutura chamada de “ligamento redondo” ou “ligamentum teres”. Este ligamento está alongado e deve ser ressecado para permitir o retorno do quadril para sua posição original.
   
   
   

   Imagem demonstrando o ligamento redondo na cabeça do fêmur após a abertura da cápsula do quadril. Os fios roxos estão presos à capsula do quadril.

   
   
   
8. Então, deve ser realizada um corte em outro ligamento que fica na porção inferior do acetábulo, que é a taça do quadril. Este ligamento se chama “ligamento transverso”.
9. Após a ressecção do ligamento transverso, deve-se terminar de limpar a articulação do quadril, que nesses casos fica cheia de gordura. Essa gordura que cresce nos quadris que estão luxados se chama “puvinar”. O puvinar deve ser completamente retirado da articulação do quadril.
10. Após terminar estes passos, o médico deve colocar o quadril no lugar e testar sua estabilidade. A depender das características deste passo, existem dois passos adicionais que devem ser cogitados, e realizados se necessário.
    1. O primeiro deles é a “Osteotomia de encurtamento do fêmur”. Quando o quadril está fora do lugar há muito tempo, pode ser difícil trazer o quadril para o lugar pois o fêmur fica relativamente muito alongado. Portanto, caso seja necessário, o médico deve encurtar o fêmur.
       
       
       

       Imagem exemplificando a “Osteotomia de encurtamento do fêmur”. Após colocar o quadril no lugar, vemos o quanto precisamos encurtar do fêmur, que é o pedaço que está sobreposto na figura. Geralmente, encurtamos de 1 a 2 centímetros.

       
       
       
    2. O segundo passo é a “Osteotomia do acetábulo”. Quando o quadril está luxado há muito tempo, o “teto”do quadril pode ficar muito raso, gerando instabilidade na articulação. Recriar um “teto” a partir de um corte no osso da bacia pode ser necessário para garantir uma boa estabilidade ao fim do procedimento. Existem várias formas de fazer isso, e o médico pode escolher a melhor a depender de cada caso.
       
       
       

       Imagem demonstrando a “Osteotomia do acetábulo”. A imagem da esquerda mostra o momento do corte no osso da bacia com um formão curvo. A figura da direita mostra a cirurgia após a colocação dos enxertos, melhorando o “teto”do quadril, gerando mais estabilidade ao final do procedimento.

       
       
       
11. Após estes procedimentos, o quadril deve ficar no lugar e estável. Após fechar as feridas deve ser confeccionado um gesso pelve-podálico. O médico pode escolher a posição de maior estabilidade. Na redução cruenta, geralmente a Posição Anatômica é a mais estável.
    
    
    

    Exemplo de gesso pelve-podálico na posição anatômica. Os quadris ficam abertos com uma leve flexão e rotação interna.

E como são os cuidados após a cirurgia?

Após a cirurgia, o gesso pelve-podálico deve ser utilizado por um período de 2 a 3 meses. Como na redução incruenta, podem ser necessárias trocas do gesso durante estes meses. Após a retirada do gesso, o médico pode optar por utilizar uma “órtese de abdução” por alguns meses ou não, a depender de sua experiência.

Os banhos durante este período devem ser dados com lenços umedecidos. Por mais que utilizemos em alguns casos o gesso sintético(link interno: gesso sintético), pelo fato de existirem cirurgias por baixo do gesso, não permitimos que os pais deem banho de banheira ou na piscina com o gesso.

As fraldas devem ser utilizadas da seguinte maneira: uma fralda do tamanho da criança deve ser utilizada por baixo do gesso. Geralmente não precisamos unir as presilhas da fralda. Trocar as fraldas com mais frequência (pelo menos 5 vezes por dia) é importante para evitar vazamentos. Além da fralda de baixo do gesso, orientamos também utilizar uma fralda geriátrica por cima do gesso para dar mais estabilidade à fralda de baixo e absorver possíveis vazamentos. Por fim, se acontecerem vazamentos da fralda causando sujidades no gesso seu médico deve ser avisado.

A criança pode ser mobilizada normalmente, com bom senso. O gesso protege o quadril para que ele não saia do lugar. Entretanto, evite posturas que deixem a coluna da criança muito curvada, tomando cuidado ao sentá-la. Além disso, quando a criança estiver deitada, sempre olhe as costas para saber se a coluna está reta com a cama. Isso evita posturas anormais que podem causar machucados nas costas do paciente.

E depois de retirar o gesso pelve-podálico, é necessária fisioterapia?

Pelo período longo de imobilização, a fisioterapia é essencial. É super comum que os quadris fiquem rígidos logo após a retirada do gesso. A fisioterapia ajuda no ganho de força, equilíbrio e movimentação das articulações das pernas. Recomendamos sempre que possível a prática de exercícios na água no pós operatório, justamente por facilitar o ganho de mobilidade no quadril.

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