Marcha na ponta dos pés: como é o tratamento com gessos seriados?

A marcha na ponta dos pés possui várias opções de tratamento. Os gessos seriados são uma opção válida que podem gerar bons resultados a longo prazo.

1. O que é a Marcha na ponta dos pés?

Também conhecida como marcha em equino, este padrão de caminhada se refere àquelas crianças que andam nas pontinhas dos pés por longos períodos do dia.

Frame de um vídeo de uma paciente que anda sistematicamente na ponta dos pés. Perceba como as panturrilhas são fortes e a postura que a paciente adota ao ficar de pé, sem tocar os calcanhares no solo.

Quando ela não tem causas definidas, chamamos o quadro de marcha em equino idiopática. Para ser considerada uma doença que necessita pelo menos de seguimento, o paciente deve ter:

• Mais de 2 ou 3 anos de vida (ainda não há consenso na literatura médica);
• Andar por longos períodos desta forma (dizemos que pelo menos por mais de 50% do tempo de caminhada no dia);
• Manter este padrão por mais de 6 meses

2. Quais são os tratamentos possíveis para a marcha na ponta dos pés?

Existem inúmeras opções de tratamento para este problema, que variam desde observar o paciente – pois há uma certa taxa de resolução espontânea do quadro – até a cirurgia.

As principais opções são:

• Observar o paciente;
• Fisioterapia;
• Terapia ocupacional para Transtorno de Integração Sensorial;
• Psicoterapia com foco comportamental [principalmente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)];
• Uso de Palmilhas sensoriais – também chamadas de Palmilhas piramidais;
• Uso de órteses suropodálicas ou AFOs;
• Gessos seriados;
• Toxina botulínica do tipo A (BOTOX^R);
• Cirurgia de alongamento do tendão de aquiles;

3. Como funciona o tratamento para marcha na ponta dos pés com gessos seriados?

O tratamento com gessos seriados é uma excelente opção de tratamento para pacientes com Marcha na Ponta dos Pés. Alguns estudos (vide Referências)^1,2 demonstram boa eficácia deste método para melhora do alongamento do músculo da panturrilha e do tendão de aquiles, além de manutenção dos resultados a longo prazo.

Acreditamos que, além do alongamento que é realizado pelo posicionamento do pé no gesso durante semanas, também ocorra de maneira concomitante durante o tratamento algum tipo de neurorregulação sensorial que faça com que o paciente tenha menos chances de querer voltar a andar na ponta dos pés. Quanto a esta hipótese, ainda não temos comprovação científica, infelizmente.

O protocolo de tratamento consiste em:

1. Colocar botas de gesso com a posição mais alongada possível do pé;
2. Realizar trocas de gesso a cada 1 ou 2 semanas a depender da expertise do médico ou terapeuta;
3. A cada troca, sempre alongar o máximo possível a musculatura da panturrilha para conseguir mais alongamento;
4. Manter o tratamento por, no mínimo, 4 semanas, sendo o tempo médio praticado na maioria das vezes de 6 semanas;
5. O objetivo do tratamento é conseguir uma dorsiflexão do tornozelo – ou seja, que o pé aponte para cima – entre 10 e 20 graus.

Exemplo de gesso seriado, logo após a realização. Neste caso, vamos um ganho de dorsiflexão pequeno, por ser o primeiro gesso do paciente. O gesso é realizado com o paciente de barriga para baixo e com o joelho dobrado, para conseguirmos o máximo de alongamento possível.

Exemplo de ganho de alongamento na troca de gessos seriados. Perceba como no gesso que foi retirado a posição estava neutra, e no gesso colocado no paciente comparativamente consegue-se mais alongamento.

Ressaltamos aqui que os protocolos podem variar dependendo do profissional que o realiza. Todavia, em média, os protocolos tendem a ser semelhantes ao exposto acima. Em relação ao tipo de gesso, preferimos utilizar o Gesso Sintético, por ser mais leve, mais resistente, permitir molhar e pisar no chão logo após a confecção.

Para caminhar, sempre adaptamos uma sandália de gesso para que o paciente tenha mais estabilidade e o gesso fique mais higiênico.

Imagem que demonstra a adaptação da sandália de gesso no gesso sintético. A sandália é adaptada, claro, dos dois lados. Ela permite que o paciente ande com segurança durante o tratamento.

4. Meu filho poderá andar durante o tratamento? Ou não poderá pisar no chão?

Esta dúvida é uma das mais frequentes quando propomos o tratamento à família! A resposta é simples: o seu filho ou filha DEVE pisar no chão e caminhar durante todo o tratamento!

É desejável que o paciente ande durante o período em que estiver utilizando o gesso. A cada passo, os micromovimentos realizados pelo pé e tornozelo dentro do gesso tendem a ir alongando a musculatura ainda mais. Além disso, o paciente que caminha tende a não perder massa muscular e propriocepção de maneira importante durante o tempo de imobilização.

5. Quando este tratamento deve ser realizado? Ou seja, quais são as indicações do tratamento?

Via de regra, o tratamento com gessos seriados para marcha na ponta dos pés deve ser realizado em pacientes que apresentam as seguintes características:

• Capacidade de alongamento reduzida do tornozelo, mas não muito grave. Dizemos – tecnicamente – que os melhores candidatos ao tratamento tem uma dorsiflexão próxima de neutra ou no máximo com uma leve ponta do pé.
  • Veja as figuras abaixo para entender melhor os níveis de encurtamento do tendão de aquiles.

Imagem que demonstra um paciente com 15 graus de alongamento (dorsiflexão do tornozelo). Este grau de alongamento é considerado normal. O paciente, portanto, não necessita de terapias como gesso ou cirurgia.

Imagem que demonstra um paciente com dorsiflexão neutra, ou seja, de 0 graus. Isso significa que o paciente possui um encurtamento do tendão de aquiles. Crianças com encurtamentos leves como este, geralmente, são os melhores candidatos ao tratamento com gesso seriado.

Imagem que demonstra um encurtamento grave do tendão, ou seja, uma deformidade em equino de 32 graus. Como o grau de normalidade é no mínimo 10 graus de dorsiflexão, podemos dizer que esta paciente possui uma contratura de 42 graus. Esta paciente é uma boa candidata ao tratamento cirúrgico, mas não ao gesso seriado.

• Idade entre 5-10 anos de vida, em geral. O tratamento, claro, pode ser utilizado em qualquer faixa etária quando indicado pelo médico Ortopedista Pediátrico.
• Na falha de tentativas de tratamentos prévios com terapias, palmilhas ou outros métodos.

6. E depois dos gessos, precisamos usar mais alguma coisa? É necessário fazer terapias?

Quanto a isso também temos muitas dúvidas…

Os estudos médicos ainda não fizeram nenhuma comparação entre protocolos de órteses ou terapias após tratamentos com gessos ou cirurgia. Apesar disso, encontramos recomendações de que os pacientes podem ser ortetizados depois destes tratamentos.

As órteses que utilizamos pós tratamento são as AFOs (Ankle-foo-orthoses). Essas “botas” fazem com que forçadamente os paciente pisem primeiro com o calcanhar no chão e depois com a ponta dos pé. Dentre elas existem vários modelos e protocolos de utilização, sendo eles:

• Modelos:
  • AFO fixa
  • AFO articulada
  • Posterior Leaf-Spring Orthoses (PLSO) ou Mola de Codvilla
• Protocolos de utilização:
  • Uso diurno
  • Uso noturno
  • Uso integral
• Tempo de utilização:
  • Pode variar de semanas a meses, a depender da preferência do Ortopedista Pediátrico.

Em relação à necessidade de terapias após os tratamentos também não existem estudos comparativos. Todavia, recomendamos a realização de alongamentos/fisioterapia e terapias sensoriais/comportamentais na maioria das vezes.

7. Conclusão: Uso de gessos seriados para a marcha na ponta dos pés

O uso de gessos seriados é uma das opções terapêuticas mais utilizadas para alongar os músculos encurtados na Marcha em Equino Idiopática e devolver ao paciente a capacidade de andar de maneira adequada.

Existem estudos que indicam que existe possibilidade de bons resultados a curto e longo prazo.

Nota: O uso de BOTOX^R com os gessos seriados, até o momento, se provou ineficaz³. Isso será melhor discutido em um artigo que está presente no site do nosso consultório.

O Núcleo de Ortopedia Especializada conta com especialistas renomados nas mais diversas especialidades da Ortopedia Moderna. Consulte nosso site.

8. Referências

1 – Karen Davies, Alec Black, Michael Hunt, Liisa Holsti. Long-term gait outcomes following conservative management of idiopathic toe walking, Gait & Posture, Volume 62, 2018, Pages 214-219, ISSN 0966-6362, https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2018.02.014.

2 – Thielemann F, Rockstroh G, Mehrholz J, Druschel C. Serial ankle casts for patients with idiopathic toe walking: effects on functional gait parameters. J Child Orthop 2019;13. DOI: 10.1302/1863-2548.13.180183

3 – Engström, Pähr MD1; Bartonek, Åsa PT, PhD2; Tedroff, Kristina MD, PhD1; Orefelt, Christina PT3; Haglund-Åkerlind, Yvonne MD, PhD4; Gutierrez-Farewik, Elena M. PhD5. Botulinum Toxin A Does Not Improve the Results of Cast Treatment for Idiopathic Toe-Walking: A Randomized Controlled Trial. The Journal of Bone & Joint Surgery: March 6, 2013 – Volume 95 – Issue 5 – p 400-407 doi: 10.2106/JBJS.L.00889