Marcha na ponta dos pés (Equino Idiopático): qual a melhor cirurgia?

Especialista em Ortopedia Pediátrica em São Paulo – Dr. Luiz de Angeli
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O que é a marcha na ponta dos pés?

A marcha na ponta dos pés, também conhecida como marcha em equino, diz respeito ao hábito de andar na ponta dos pés em crianças sem problemas neurológicos.

Quando este hábito persiste em pacientes acima de 2 anos de idade, por mais de 6 meses e por mais de 50% do tempo do dia, chamamos ao quadro de “Marcha em Equino Idiopática”. Para mais informações gerais sobre o quadro, acesse este link.

Quais são as principais opções de tratamento para a marcha na ponta dos pés?

As opções de tratamento que são disponíveis no momento são:

  • Observação;
  • Fisioterapia;
  • Terapia Ocupacional;
  • Palmilhas especiais;
  • Uso de Órteses Suropodálicas, ou AFOs (Ankle-Foot Orthoses);
  • Realização de gessos seriados;
  • Aplicação de toxina botulínica;
  • Cirurgia de alongamento da musculatura da panturrilha.

A gravidade do quadro e outras características específicas são os determinantes para decidir qual tipo de tratamento será melhor para cada paciente. Entre as opções de tratamento sem cirurgia, ainda não temos estudos comparativos que mostram superioridade de um tratamento sobre o outro.

Logo, as opções devem ser discutidas com o médico que acompanhará o paciente durante o tratamento.

Caso o quadro fique sem tratamento até a idade adulta, isso pode ocasionar outros problemas na região dos tornozelos e pés.

Quando a cirurgia é necessária para a marcha na ponta dos pés?

A cirurgia está bem indicada nos casos em que o paciente possui um encurtamento com contratura fixa do tríceps sural, popularmente conhecido como tendão de aquiles. Quando o tendão de aquiles está bastante encurtado, algumas opções como uso de órteses, gesso seriado e fisioterapia tendem a não ter bons resultados.

Veja as figuras abaixo para entender quais são os graus de encurtamento do tendão de aquiles:

Marcha na ponta dos pés - Graus de contratura (encurtamento) do tendão de aquiles | Dr. Luiz de Angeli

Entenda os graus de contratura (encurtamento) do tendão de aquiles:
A figura acima demonstra um caso que não possui nenhuma contratura do tendão de aquiles. Perceba como o tornozelo, quando empurrado para cima, chega a 20 graus de dorsiflexão. Ou seja, vai “para cima” sem problemas, o que é considerado normal. Nestes casos, as terapias conservadoras são indicadas, e a cirurgia não deve ser realizada.

 

Marcha na ponta dos pés - Graus de contratura (encurtamento) do tendão de aquiles | Dr. Luiz de Angeli

Entenda os graus de contratura (encurtamento) do tendão de aquiles:
A figura acima demonstra um paciente com tendão de aquiles parcialmente encurtado. Perceba que o tornozelo, quando empurrado para cima, chega no máximo à posição neutra. Nestes casos, as terapias, órteses, palmilhas e gessos seriados podem ser utilizados. A cirurgia fica reservada nos casos de falha do tratamento conservador.

 

Marcha

Entenda os graus de contratura (encurtamento) do tendão de aquiles:
A figura acima demonstra um caso de encurtamento grave do tendão de aquiles. Perceba que o tornozelo, mesmo quando empurrado para cima, não consegue chegar na posição neutra. Nestes casos a cirurgia é bem indicada, visto que as terapias conservadoras tendem a não trazer bons resultados.

E dentre as opções de cirurgia, qual é a melhor técnica?

Um estudo recente publicado na melhor revista de ortopedia pediátrica do mundo, a Journal of Pediatric Orthopaedics (JPO), estudou comparativamente duas técnicas cirúrgicas distintas para alongamento do tendão de aquiles nos pacientes com Marcha em Equino Idiopática.

Neste estudo, foram avaliados com análise de marcha pacientes que foram submetidos a dois tipos de alongamento: Zona II ou Zona III.

Entenda os dois tipos de cirurgia nas figuras abaixo:

Cirurgia de alongamento do tendão de aquiles na Zona II.

Cirurgia de alongamento do tendão de aquiles na Zona II.
Nesta técnica cirúrgica, o tendão de aquiles é alongado mais longe do tornozelo. A capacidade de alongar é diminuída, porém a preservação da força é maior. Pode ser indicada em encurtamentos mais leves.

 

Cirurgia de alongamento do tendão de aquiles na Zona III

Cirurgia de alongamento do tendão de aquiles na Zona III (técnica minimamente invasiva).
Nesta técnica cirúrgica, o tendão de aquiles é alongado na região do tornozelo. A capacidade de alongar é aumentada, porém o enfraquecimento do tendão tende a ser maior. Deve ser indicada em encurtamentos mais graves.

OBS: Ressaltamos aqui que as cirurgias minimamente invasivas para a paralisia cerebral – que é diferente do Equino Idiopático – podem gerar sequelas permanentes com perda de função ao longo do tempo. Consulte um ortopedista pediátrico para mais informações.

O estudo em questão encontrou resultados interessantes. Ao contrário do que vemos na paralisia cerebral, os melhores resultados obtidos na análise de marcha foram encontrados em pacientes submetidos ao alongamento na Zona III.

Os autores descreveram que o alongamento na Zona III, quando comparado ao alongamento na Zona II para os pacientes com Equino Idiopático, resulta em menor taxa de recidiva e melhores resultados funcionais. É interessante ressaltar que não houve diferença de força ao final do tratamento entre os dois grupos.

E como é a recuperação da cirurgia?

É importante lembrar que os protocolos de recuperação cirúrgica dependem do cirurgião e das condições do paciente, e podem variar de caso para caso.

Contudo, um dos protocolos de reabilitação mais aceitos é o uso de um gesso para manter o alongamento da panturrilha após a cirurgia por 4 a 6 semanas. Lembramos que durante este tempo o paciente pode andar, mesmo com o gesso. O reforço com gesso sintético ajuda o gesso a não quebrar durante esta fase.

Imobilização com gesso sintético após a cirurgia | Dr. Luiz de Angeli

Figura demonstrando a imobilização com gesso sintético após a cirurgia de um caso de encurtamento grave. Perceba a posição neutra do tornozelo ao final do procedimento. O gesso sintético é mais leve e mais resistente, permitindo a marcha precoce do paciente, que auxilia no processo de recuperação.

Depois da retirada do gesso realiza-se o uso de órteses suropodálicas ou AFOs por alguns meses (geralmente entre 3 a 6 meses), para que a criança se acostume a andar adequadamente. Além disso, o treinamento de marcha e os alongamentos realizados na fisioterapia são essenciais durante a recuperação.


Fontes:


FAQ

1. Andar na ponta dos pés é associado ao autismo?

Sim, a marcha em equino, ou andar na ponta dos pés, é uma das características que pode estar associada ao autismo ou outras doenças que cursam com um distúrbio do processamento sensorial. Sabemos que crianças que possuem sensibilidade alterada são mais predispostas a desenvolver a Marcha em Equino.

2. É normal que meu filho ande na ponta dos pés?

Depende. Andar na ponta dos pés antes dos 2 anos de idade, por um período menor do que 6 meses e menos do que 50% do tempo do dia é considerado normal. Contudo, se alguma das características citadas acima for verdadeira, a criança necessita ser avaliada por um ortopedista pediátrico.

3. Como tratar a marcha na ponta dos pés?

Existem várias opções de tratamento sem ou com cirurgias. Consulte este link para maiores informações(link interno: marcha em equino idiopática). No caso do tratamento cirúrgico, evidências apontam que o alongamento do tendão de aquiles na Zona III traz melhores resultados quando comparado ao alongamento na Zona II.